Kızılırmak Mahallesi 1450 Sokak No: 13 Çukurambar / ANKARA
444 66 62 / 3320

Üreterovezikal Bileşke Darlığı

Üreterovezikal bileşke darlığı hakkında ailelere rehber


Üreterovezikal bileşke darlığı nedir?

Üreterovezikal bileşke idrarı böbrekten idrar torbası adı verilen mesaneye taşıyan tüp şeklindeki üreterler ile mesanenin birleştiği yerdir. Üreterovezikal bileşke darlığı bu bölgedeki tıkanmayı tanımlar. Darlık durumunda idrar mesaneye kolayca boşalamaz; idrar üreterde biriktiği için üreterde genişlemeye (megaüreter) ve böbrekte genişlemeye (hidonefroz) neden olur neden olur.  Üretrovezikal bileşke tıkanıklığı hamilelikte anne karnında saptanan dördüncü en sık hidronefroz nedenidir (ilk üçü geçici hidronefroz, üreteropelvik bileşke darlığı ve vezikoüretral reflü).


Üreterovezikal bileşke darlığı neden olur?

Çoğunlukla anne karnında bebek gelişirken üreterovezikal bileşkedeki kas yapılarının tam olarak gelişememesinin buna neden olduğu düşünülmektedir. Kas dokusu olmazsa üreterin idrarı mesaneye doğru iletmek için yaptığı sağma hareketi oluşmaz, üreter normalden daha geniş, hareketsiz olur ve içinde idrar birikir (resim 1). Daha nadir olarak geçirilen idrar yolu enfeksiyonları bu bölgede daralmaya neden olabilir. Böbrek taşlarının üreterovezikal bileşkeye ilerleyerek tıkaması, bu bölgedeki kapakcık veya normal dışı dokuların gelişmesi ile de tıkanma bulguları ortaya çıkar.

 

Resim 1: Sol üreterovezikal darlıklı bir olguda yaptığım üreterin serbestleştirilmesi aşaması


Üreterovezikal bileşke darlığı bulgular nelerdir? 

Hamilelik sırasında yapılan ultrason tetkikleri yaygınlaştığı için hastaların çoğu herhangi bir bulgu vermeden, anne karnında böbrek ve idrar yollarında genişleme ile fark edilir. Anne karnında tanı almayan ve daha sonra tanı alan çocuklarda ise karında şişlik ve idrar yolu enfeksiyonu gibi bulgular ortaya çıkabilir. Daha büyük çocuklarda sırt ve bel ağrısı ile böbrek taşları görülebilir. 


Tanısı nasıl konur?

Bu bölgede darlık ve tıkanma olup olmadığını göstermek için bazı görüntüleme (radyolojik) çalışmalarının yapılması gerekir. 

Üriner anomali düşünülen hastada ilk yapılacak tetkik üriner ultrasondur.  Böbrek ve üreterlerin genişleyip genişlemediğini, böbreğin yerleşimini ve böbrek dokusunun iyi gelişip gelişmediğini ve mesane duvar kalınlığını gösterir. Takip edilecek hastanın üriner sistemi hakkında temel bilgiler sağlar. 

MAG-3 böbrek sintigrafisinde toplardamar yoluyla radyoaktif madde ve idrar söktürücü ilaç verilerek böbreklerden idrarın atımı süresi, genişleme olup olmadığı ve tıkanma bulgusu olup olmadığı, tıkanma bulgusu varsa bundan ne kadar etkilendiği gösterilir. 

Voiding sistoüretrogram (işeme filmi): Üretradan yerleştirilerek mesaneye uzanan bir sonda aracılığıyla mesane içine kontrast medde verilir. Mesanenin ve üretranın yapısı, üreterlere kaçış olup olmadığı değerlendirilir.  

Seçilmiş olgularda manyetik rezonans görüntüleme böbrek, üreter ve mesanenin iyonize radyasyon almadan ayrıntılı görüntülenmesi sağlayabilir. 


Üreterovezikal bileşke darlığı nasıl tedavi edilir? 

Çocuğun yaşına, yakınmaların şiddetine ve bulgulara göre tedavi planı çizilir. Çocuk idrar yolu enfeksiyonu geçirmesin diye koruyucu antibiyotik başlanabilir. Bazı çocuklarda genişeme çok belirgin olmasına rağmen böbrek çalışması ve idrar çıkışı iyidir. Bu hastaların yakın izlenmesi gerekir. Bu olgularda çocuk büyüdükçe üreterlerdeki genişlemeler düzelebilir. Eğer genişleme ve tıkanıklık böbrek çalışmasını bozuyorsa mutlaka cerrahi tedavi yapılması gerekir. Üretrovezikal bileşke tıkanıklığında cerrahi tedavi böbrek işlevinin korunması amacıyla yapılır. 

Üreteroneosistostomi (üreteral reimplantasyon): Bu cerrahi işlemde dar ve anormal gelişen üreter alt ucu çıkartılır. Çok genişlemiş üreterlerde üreter çapı daraltılır (resim 2 ve 3) ve üreter ya mesane içinden veya mesane dışından (resim 4) hazırlanan yeni bir yolla reflü olmayacak tarzda mesaneye tekrar birleştirilir. Cerrahi tedavinin başarısı yüksektir ve %96-98’e kadar yükselmektedir

  

Resim 2 ve 3: Bir olguda yaptığım genişlemiş üreterin çapının inceltilmesi aşaması

 

Resim 4: Bir olguda genişlemiş üreterin serbestleştirilmesi ve submukozal tünelin oluşturulması aşaması 


Operasyon sonunda mesaneye Foley sonda yerleştirilir ve bir adet dren konur. Bazı durumlarda üreter kateteri de yerleştirilebilmektedir.

Üreterin alt kısmının cilde ağızlaştırılması: Böbreğin bir kateter ile cilde ağızlaştırılması (perkütan nefrostomi) ve üreteral stentlerin kullanılmasının mümkün olmadığı durumlarda tercih edilebilmektedir. Çok ciddi üreter genişliği olan ve böbrek işlevi iyi olmayan yenidoğan bebeklerde üreterin genişlemiş alt ucunu cilde ağızlaştırmak gerekebilir. Böylece idrarın akışı rahatlar idrar bebek bezine akar ve böbrek üzerindeki baskı ortadan kalkar. 18 aylıkken üreter tekrar mesane içine alınır.


Başka tedavi seçenekleri var mıdır?

Diğer tedavi seçenekleri ise kapalı yöntemlerle (laparoskopik ve ya robotik) üreteroneosistostomi yapmak şeklinde tedavilerdir. Her iki tedavi seçeneğini de hastalarıma başarıyla uygulamaktayım.  Bu yaklaşımlarda cilt kesisi yerine karın duvarında açılacak 3-4 küçük delikten yerleştirilen kamera ve diğer aletler ile vücut içine girilir (resim 5).

 

Resim 5: Robotik üreteroneosistostomi yaptığım bir olguda trokarların yerleşimi ve hastanın pozisyonu 


Cerrahi yöntem, yaklaşık operasyon süresi ve başarı oranları açık operasyondakiyle aynıdır. Kapalı yöntemlerin avantajları: Cilt kesisinin küçük olması, optik büyütme altında daha büyük ve net görüntü sağlanabilir olması, ameliyat sonrası ağrının az olması, ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin kısa oluşu (1- 2 gün), iyileşmenin ve normal hayata dönüşün daha hızlı olması. 


Operasyon sonrası dönemde bakım nasıl olmaktadır? 

Genellikle hastanede kalış süresi 3-4 gündür. Erken dönemde çocuğa intravenöz sıvı, antibiyotik ve ağrı kesiciler verilmektedir. Yeterli düzeyde sıvı alımı ve beslenme başladığında tüm ilaçlar ağızdan verilir. Operasyon sonrası mesane kasılmaları sık rastlanan bir durumdur. Eğer semptomlar sıkıntı oluşturursa, bu kasılmaları azaltmak için antikolinerjik ilaçlar kullanılmaktadır. Cerrahi sonrası idrar rengi kanlı olacaktır. Bu durum normaldir ve 10-14 güne kadar devam edebilmektedir.  Genellikle foley sonda 2-3 gün içinde alınır. Dren ise foley sonda alındıktan bir gün sonra çıkarılır. Foley sonda alındıktan sonra sık idrara çıkma, aralıklı kanlı idrar yapma ve idrar kaçırma şikâyetleri olabilmektedir. Mesanenin iyileşmesi ile 2-3 haftalık dönem içinde bu şikayetler ortadan kalkar.


Hastaların ameliyat sonrası takibi nasıl olmaktadır?  

Hastaneden çıktıktan 7 gün sonra yara yerinin kontrolü yapılır. Operasyondan 4-6 hafta sonra ise üriner sistem ultrasonografisi planlanır. Bu test ile cerrahi yapılan yerde darlık olup olmadığı değerlendirilir. Cerrahiden yaklaşık 3 ay sonra ise böbrek sintigrafisi yapılarak yine darlık olup olmadığı değerlendirilir.