Kızılırmak Mahallesi 1450 Sokak No: 13 Çukurambar / ANKARA
444 66 62 / 3320

Vezikoüreteral Reflü



Vezikoüreteral reflü nedir?

Böbreklerin en önemli işlevleri kandaki zehirli maddeleri temizleyerek bunların idrar olarak atılmasını sağlamaktır. İdrar böbrekler tarafından yapıldıktan sonra üreter olarak adlandırılan tüpler vasıtası ile idrar torbasına (mesane) ulaştırılıp depolanır. Her iki tarafta üreter ve mesane arasında adeta bir kapak mekanizması ile idrarın geriye, yani böbreklere kaçması engellenir. İşeme esnasında idrar torbası kasılıp üretral sfinkter (üretrayı saran halka şeklindeki kas) açılarak idrarın mesaneden üretra olarak kanaldan dışarıya akması sağlanır. Burada böbreklerden itibaren açıklığına kadar tüm sistem üriner kanal olarak adlandırılır. Vezikoüreteral reflü idrarın mesaneden böbreklere doğru kaçması durumudur. Şekil 1’ de üriner sistem izlenmektedir.     



Şekil 1: Normal üriner sistem ve reflü gelişimi


Çoğu çocuklarda reflü bazen doğumsal bir hata nedeniyle olabilir ve bunun nedeni üreter ile mesane arasındaki anormal bağlantı ile birlikte olan kısa ve etkisiz kapak mekanizmasıdır.  Yine şekil 1’ de idrarın nasıl normal akım yaptığı ve reflü akımı izlenmektedir. Bazı çocuklarda ise anormal işeme özellikleri reflüyü ortaya çıkarabilir.  

Reflü çocuklarda enfeksiyonlara meyil oluşturarak mesela böbrek enfeksiyonu olarak adlandırdığımız piyelonefrite ve sonuçta böbrek hasarına neden olabilir. Daha ciddi reflüler ise daha büyük böbrek hasarlanmasına neden olabilir. Reflünün fazla olduğu durumlarda üreter ve böbrekleri büyütüp şekil bozukluğu oluşabilir


Reflü kimlerde oluşur?

Reflü yaklaşık olarak sağlıklı çocukların % 1-2’ sinde oluşur. Genelde çocuk üriner enfeksiyona yakalandıktan sonra tanı konur. Tanı esnasındaki yaş 2-3 yıldır, ancak bebeklik veya daha yaşlı çocuklarda olduğu gibi herhangi bir yaşta da tanı konabilir. Tedavi edilen çocukların dörtte üçü kızdır.

Bazı çocuklarda reflü ailesel olabilir. Reflülü çocukların kız veya erkek kardeşlerinin üçte birinde de bu rahatsızlık olabilir. İlave olarak, eğer anne reflü nedeni ile tedavi görmüş ise çocuklarının da yarısında reflü görülebilir. Şayet çocuklarınızdan herhangi birinde reflü varsa kardeşlerini de doktorunuza gösteriniz.                                         

İdrar yolu enfeksiyonu genelde bakterilere bağlı oluşur ve böbrek, mesane veya her ikisini birden etkileyebilir. Böbreği etkilerse buna piyelonefrit denir. Tipik işaretleri ateş, karın veya böğür ağrısı, üşüme, bulantı veya kusmadır. Birincil olarak mesaneyi yani idrar torbasını tutar ise sistit olarak adlandırılır. Burada da tipik işaretleri ağrılı, sık veya acil idrar yapma veya yatağa işemedir. Yeni doğanlarda bu tipik işaretler olmaz. Bunlarda ateş, huzursuzluk, kusma, ishal, iştahsızlık ve kilo almada gecikme izlenebilir.

Üriner enfeksiyona neden olan bakteriler genelde çocuğun kendi kakasında mevcuttur. Çok ciddi temizliğe rağmen bakteriler genital bölgeye yerleşerek sonuçta mesane ve üretraya girerler. Şayet çocukta reflü var ise bakteriler böbreklere ulaşarak böbrek enfeksiyonuna neden olabilirler.


Reflü tanısı nasıl konur?

İşeme sistoüretrografisi adını verdiğimiz bir test ile tanı konur. İdrarın dışarı geldiği yol olarak tarif edebileceğimiz üretraya kateter denillen ince ve yumuşak bir tüp yerleştirilir. X ışını alınca görünür hale geçen ilaçlı bir sıvı mesane dolana kadar doldurulur. Daha sonra çocuktan işemesi istenir. Bu arada filmler çekilerek geriye doğru kaçış olup olmadığına bakılır (şekil 2). Bu test genelde 15-20 dakika arasında sürmektedir. Bazen kateter kullanılmasına bağlı çocukların bazılarında bu test esnasında enfeksiyon oluşabileceğinden testten önce ve sonra antibiyotik verilmesi tavsiye edilir.

 

Şekil 2: İşeme sistoüretrografisi (voiding sistoüretrografisi) tekniği 


Kateter yerleştirilmesine bağlı çocuklarda oluşabilecek sıkıntıyı azaltmak için doktorunuzla konuşmakta fayda vardır. Genelde hafif bir sakinleştirici testten önce çocuğa verilebilir. Genel anestezi ile yapılması tavsiye edilmemektedir, çünkü işeme esnasında reflü olup olmadığının gözlemi önemlidir.


Reflülü çocuklarda başka hangi testler yapılabilir?

Reflü ve üriner enfeksiyonun böbrekler zarar verip vermediğini anlamak için ultrasonografi, böbrek sintigrafisi veya renkli film (İVP) gerekebilir.

Ultrasonografi dışındaki diğer testlerde düşük miktarda radyasyon alınmaktadır, ancak diğer testlerle karşılaştırınca oldukça düşük orandadır. Bu testler yapılırken çocukta huzursuzluk oluşabilir. Bu durumda çocuğunuzun doktoru ile konuşarak yardım isteyebilirsiniz.

İdrar yolu enfeksiyonunu tespite yönelik testler ise idrar tahlili ve idrar kültürüdür. Bu testleri yaparken oluşabilecek tek risk idrar almadan önce ciddi temizlemede kullanılan maddelere karşı oluşabilecek reaksiyondur.

Gündüz idrar kontrolü yapamayan çocuklarda başka testler de yapılabilir. Mesela mesanenin büyüklüğü ve fonksiyonlarının normal olup olmadığını anlamak için işeme testi denilen ve çocuğun özel bir tuvalete işetildiği ve akımın hızı ve şeklinin tespit edildiği test yanında, işedikten sonra mesane içinde kalan idrar miktarının tespit edildiği rezidüel idrar miktarı testi ve son olarak da ürodinami dediğimiz mesaneye küçük bir kateter yerleştirilerek yapılan ve mesanenin steril serum ile doldurulduğu ve mesane büyüklüğü ile basıncının ölçüldüğü testleri sayabiliriz.


Reflü nasıl ölçülür?

Reflü ölçülüp derecelendirilebilir. Doktor üriner sistem filmlerine bakarak reflünün derecesini belirleyebilir. Reflü; idrarın geriye üreter ve böbreklere ne kadar kaçtığı ve buralarda ne gibi değişikliklere neden olduğunun tespiti ile derecelendirilir. Şekil 3’ de üriner sistem filmlerinde reflünün gittikçe artan dereceleri görülmektedir. En ciddisi V. derecedir.


Şekil 3: Reflünün derecelendirilmesi (soldan sağa doğru derecesi artmaktadır, solda I ve en sağda V. dereceden reflü)


Reflünün riskleri nelerdir?

Böbrek hasarı: Reflü ve üriner enfeksiyonlu çocuklarda böbrek hasarı (böbrek skarı) oluşabilir. Yüksek dereceli reflülerde böbrek hasarı riski yüksektir. Genel olarak enfeksiyonsuz reflü hasara neden olmaz. Böbrek hasarı neticesinde tansiyon yüksekliği oluşabilir. İlave olarak her iki böbrek de hasarlanırsa böbrek işlevleri etkilenebilir. Şayet her iki böbrek ciddi olarak etkilenirse böbrek yetmezliği ortaya çıkabilir. 

Üriner enfeksiyon: Böbrek enfeksiyonu (piyelonefrit) reflülü çocuklarda reflüsüzlere oranla daha sık olarak izlenir. Bazı çocukların enfeksiyonunun tedavisi için hastaneye yatış gerekebilir. Ciddi enfeksiyonlarda böbrek hasarı riski yüksektir.

Gebelik komplikasyonları: Üriner enfeksiyona bağlı bariz böbrek hasarı oluşan gebelerde erken doğum, bebekte büyüme geriliği, gebeliğin sona ermesi ve annenin böbrek işlevlerinin kötüleşmesi izlenebilir.


Reflü nasıl tedavi edilir?

Reflüsü olan çocuklarda tedavide amaç böbreğin enfekte olması, hasarlanması ve yukarıda anlattığımız komplikasyonların önlenmesidir. Üç tane tedavi seçeneği vardır: medikal tedavi, cerrahi tedavi gözlem.

1. Medikal tedavi: Temelinde reflünün zamanla ortadan kalkması yatmaktadır. Bu süre ortalama 5-6 yıldır. Medikal tedavinin amacı çocuğu böbrek hasarı ve üriner enfeksiyondan korumaktır. Çoğu çocukta mesane ve üreter arsındaki bağlantının olgunlaşması ve normalleşmesine bağlı reflü zamanla ortadan kalkmaktadır. Reflünün derecesi ne kadar küçükse kaybolması da o kadar kolay olmaktadır. Tek taraflı reflülerin düzelmesi çift taraflı olanlara oranla daha kolay olmaktadır. Medikal tedavi enfeksiyonlardan korunmak için antibiyotik profilaksisi (enfeksiyonlardan korunmak için antibiyotik kullanımı), mesane eğitimi ve diğer tedavileri içerir. Çocuk periyodik olarak muayene edilmeli ve idrar tetkiki yapılmalıdır. Belli aralarla radyolojik tetkikler de yapılmalıdır.

Antibiyotik profilaksisi: Üriner enfeksiyonlar her gece yatmadan önce (bu şekilde mesanede daha uzun süre kalabilir) düşük doz  antibiyotik verilerek önlenebilir. Bu amaçla tam dozun dörtte  biri veya üçte biri verilebilir. Bu şekilde antibiyotikler uzun süreli kullanılabilir. Antibiyotik profilaksisi reflüyü düzeltmez ama üriner enfeksiyon oluşumunu engeller. Üriner enfeksiyonla birlikte olmayan reflü ise böbreğin hasarlanmasına neden olmaz. Antibiyotik proflaksisi reflü ortadan kalkana veya reflü riski azalana kadar devam ettirilir.

Mesane eğitimi: Burada çocuğun işeme aralıkları düzenlenir. Ayrıca ebeveyn ile çocuğa mesane işlevlerini geliştirme teknikleri öğretilir. Amaç normal işeme şekli öğretilerek üriner enfeksiyonların gelişimini engellemektir. Mesane eğitimi antibiyotik profilaksisi ile birlikte uygulanır. Doktor ebeveyn ve çocuğa genital organlar ve anal bölgenin genel temizliğinin nasıl olacağını da gösterebilir. Ayrıca kabızlıktan nasıl korunacağının da öğretilmesi önemlidir. Diğer tedaviler: Bunlar arasında antikolinerjikler bulunur. Mesane işlevlerini düzeltmede bu ilaçlar oldukça etkilidirler ve uzun yıllar güvenle kullanılabilirler.   

2. Cerrahi tedavi: Amaç cerrahi tedavi ile reflüyü tedavi ederek potansiyel risklerden çocuğu korumaktır. Genel anestezi altında alt karın kesisi ile uygulanır. Bu sayede mesane ve üreterler arasındaki kapak mekanizması düzeltilerek reflünün oluşması önlenir. Bunun için suni materyal gerekmemektedir. Çok çeşitli ve etkili operasyon teknikleri mevcuttur. Operasyondan sonra birkaç gün süre ile mesaneye bir kateter yerleştirilir. Hasta yaklaşık olarak hastanede 2-5 gün arasında tutulur. Operasyonun başarılı olup olmadığını anlamak için takip filmleri alınır. Şayet reflü başarılı bir şekilde düzeltilmiş ise nüks etmesi çok zordur. Antibitotik profilaksisi kesilir.

Son yıllarda cerrahiyi en az invazif yöntemlerle yapmaya yönelik çalışmalar vardır. Laparoskopik yöntemle veya robot yardımlı laparoskopik yöntemle bu ameliyatları yapmak mümkündür (şekil 4). Ülkemizin ve Avrupa’nın en önemli robot yardımlı ekstravezikal üreteroneosistostomi çocuk serilerinden birisi şahsıma aittir ve başarı oranım % 95’lerin üzerindedir. 


 

Şekil 4: Bir erkek çocukta robot yardımlı üreteroneosistostomi için trokarların yerleştirilmesi 


Diğer bir cerrahi düzeltme yöntemi ise endoskopik cerrahidir. Genel anestezi altında cerrah üretral açıklıktan sistoskop denilen cihaz ile girerek, üreterin mesaneye girdiği yere madde enjekte ederek reflü tamiri yapar (şekil 5 ). Standart cerrahi teknikler kadar başarılı değildir.


   

Şekil 5: Bir kız çocukta sistoskopi ve enjeksiyon tekniği


3. Gözlem: Burada antibiyotik tedavisi sadece üriner enfeksiyon oluşunca verilir. Buradaki mantık üriner enfeksiyonun hızlı bir tanı ve tedavisi ile reflüye bağlı böbrek hasarının önlenmesi enfeksiyonunun tedavisidir. Ancak üriner enfeksiyonun hızlıca gelişip gelişip çocuğu da etkileyebileceği unutulmamalıdır. Test için idrar örneği alma ve buna göre tedaviye başlama zaman kaybına neden olup enfeksiyona bağlı böbrek hasarına neden olabilir.

Reflülü çocuklarda ilave bakımlar: Bu çocukların periyodik takipleri yapılarak üriner enfeksiyon yönünden gözlenmelidir. Hasta çocuklarda idrar tahlili ve idrar kültürü yapılarak hastalığın üriner enfeksiyona bağlı olup olmadığı gösterilmelidir. Doktor aynı zamanda çocuğunuzun kan basıncını da kontrol etmek isteyecektir. Bu durum özellikle böbrek hasarında önemlidir. Mesane filmleri alınarak reflünün düzelmesi, aynı şekilde devam etmesi veya kötüleşmesi yönünden takip edilir. Yukarıda anlatılan diğer testler de takip için kullanılır.


Her tedavinin fayda ve riskleri nelerdir?

A.Faydalar:

Şifa: Medikal tedavi ile reflünün ortadan kalkması reflünün derecesi ve çocuğun yaşına bağlıdır. Yüksek dereceli reflünün düzelmesi daha zordur. Büyük çocukların reflülerinin düzelmesi küçük çocuklara oranla daha zordur. Antibiyotik profilaksisi üriner enfeksiyonu ve buna bağlı böbrek hasarını önler. Anormal çocuklarda reflünün ortadan kalkma şansı, şayet bunlara antibiyotik tedavisi ile birlikte mesane eğitimi ve diğer tedaviler uygulanır ise daha fazladır. Standart cerrahi genelde tüm vakaları düzeltir. Başarı şansı en fazla derce I ve II olanlarda iken, derece III ve IV olanlarda daha az ve en düşük olarak da derece V de izlenir. Yaklaşık olarak başarı şansı % 85’ tir. Başarılı cerrahiyi takiben antibiyotik tedavisi kesilir.

Endoskopik tedavinin başarı şansı orta derecede reflülerde en fazla iken, ciddi reflülerde en azdır. Şayet bu yöntem başarısız kalırsa tekrar edilme gibi bir avantajı vardır. Ancak bu yöntemle ile ilgili uzun dönem fayda ve güvenilirliği konusunda testler devam etmektedir.

B.Riskler:

Üriner enfeksiyon: Reflü nedeni ile tedavi edilen çocukların yaklaşık üçte birinde tedavi yöntemine bağlı olmaksızın tedaviden sonra üriner enfeksiyonlar oluşabilmektedir. Bununla birlikte başarılı cerrahi reflüyü önlediğinden, mesaneye kadar ulaşabilen bakterilerin böbreğe ulaşabilmesi oldukça zordur. Medikal tedavi alan çocuklarda böbrek enfeksiyonu oluşumu, başarılı cerrahi tedavi gören çocuklara göre 2,5 kat daha fazladır.

Böbrek hasarı: Böbrek enfeksiyonuna bağlı yeni veya ilave böbrek hasarını koruma reflü tedavisinde asıl amaçtır. Böbrek hasarı radyolojik testler ile tespit edilebilir. Kısa süreli çalışmalar göstermiştir ki medikal tedavi alan veya cerrahi olarak tedavi olarak tedavi edilen çocuklarda yeni böbrek hasarı riski hemen hemen aynıdır ve % 15-20 arasındadır. Böbrek hasarı çocukta yüksek tansiyon riskini arttırmaktadır. Bu şekilde ciddi hasarlı böbreklerde yetmezlik oluşabilir. Bunlara ya böbrek nakli ya da diyaliz gerekir. Böbrek hasarı oluşan gebelerde ise erken doğum, tansiyon yüksekliği, küçük bebek ve böbrek işlevlerinin daha da kötüleşmesi riski vardır.

İlaçlara bağlı problemler: Antibiyotik tedavisine bağlı küçük yan etkiler döküntü, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ağızda kötü tat duyusudur. Ciltte döküntü en sık rastlanan yan etkidir. Diğer küçük yan etkilerin oluşma şansı % 10’ dan daha düşüktür. Çocuklarda profilaktik olarak verilen antibiyotik dozu her akşam yatmadan önce alınmalıdır. Ebeveynler doktora çocuklarının ne kadar süre ile antibiyotik almaya ihtiyaç duyabileceği ve antibiyotik alımı esnasında bir problem çıkarsa ne şekilde davranacağını sormalıdır. Diğer ilaçlara karşı mesela antikolinerjiklere karşı reaksiyonlar da çocuklarda oluşabilir. Bunlar yüzde kızarıklık, ağız kuruluğu, terlemede azalma, kalp atışlarında artma, görmede bulanıklık, sersemlik hali ve kabızlıktır. Ebeveynler bu şekilde oluşan yan etkileri doktoru ile konuşmalıdır.

Cerrahi komplikasyonlar: Reflü cerrahisine bağlı en sık komplikasyon reflünün devam etmesi, üreteral tıkanıklık ve karşı tarafa reflüdür. Komplikasyonların oluşma şansı çocukların durumlarına bağlıdır. 

Standart reflü cerrahisinden sonra reflünün devam şansı % 2-4’ tür. Derece V reflüde ise bu risk biraz daha yüksektir. Şayet reflü devam ediyor ve zamanla kaybolmuyor ise düzeltme gerekebilir. 

Üreterlerin tıkanması şansı yaklaşık % 2’ dir. Bunların çoğu düzeltilmeye ihtiyaç duyar. 

% 5 vakada bir taraf üreter cerrahisinden sonra karşı taraf üreterinde de reflü ortaya çıkabilir. Bu durum reflü için yapılan cerrahi veya reflünün derecesinden bağımsızdır. Bu reflülerde zaman içinde ortadan kaybolabilir. Çocukların tamamına yakınında operasyondan sonra ağrı oluşur. Ebeveyn doktora böyle bir durum ortaya çıkarsa neler yapılacağını sormalıdır. Son zamanlarda çocukların ağrılarını kaldırmaya yönelik gelişmeler çocuklarda başarılı bir şekilde kullanılmaktadır.

Bazı çocuklarda ameliyattan sonra üriner enfeksiyonlar oluşabilir. Ancak bunlar antibiyotikler ile kolayca tedavi edilirler. Kimi çocukta idrar yaparken ağrı ve mesanenin iyileşmesi süresince idrar kontrolu problemi ortaya çıkar. Bu problemler bir iki hafta içinde kendiliğinden geçer. İdrarda kan gelmesi ise bir hafta kadar sürebilir. Çok nadiren kan vermek gerekebilir.

İdrar yaparken zorluk vakaların % 2 -3’ ünde belirtilmiştir. Bu problemde kısa bir süre sonra ortadan kalkar. Bununla birlikte bu süre zarfında kullanılan kateterler çocukta bazen ağrıya neden olabilir.


Hastanede kalış: Eğer çocukta ciddi bir üriner enfeksiyon gelişir ise 2-4 gün süreyle hastaneye yatırılarak damardan ilaç ve sıvı tedavisi yapılır. Reflü cerrahisinden sonra hastanede kalış süresi ortalama 2-5 gündür ve kullanılan cerrahi tekniğe göre değişir. Son yıllarda artık hastanede kalış süresi ve operasyonun süresi iyice kısalmıştır.


Tedavi yöntemini seçerken nelere dikkat etmelidir?

Çocuğunuz için en iyi tedavi seçeneğine karar verirken bazı faktörler göz önüne alınmalıdır. Bunlar reflünün ağırlığı, reflünün tek veya iki taraflı olması, çocuğun yaşı, cinsiyeti, böbrek hasarının olup olmaması, altına kaçırma gibi işeme problemlerinin varlığı ve ailenin görüşüdür. 

Genel olarak reflü derecesi ne kadar düşük ise başarı şansı o oranda yüksektir. Düşük dereceli reflülü çocuklarda (derece I ve II ) reflünün kendiliğinden düzelme, antibiyotik veya cerrahiden fayda görme  şansı yüksektir. Ancak daha ağır reflü durumlarında antibiyotik kullanarak üriner enfeksiyondan korunma yapılsa bile bu şans daha düşüktür. Standart cerrahi vakaların % 96’ sında etkilidir. 

Genel olarak bilimsel veriler derece I-III reflülü çocukların büyük kısmında günlük düzenli antibiyotik kullanımının zamanla reflüde kendiliğinden düzelme sağladığını ortaya koymaktadır. Derece I-IV reflülü çocuklarda ilk tercih olarak antibiyotik tedavisi seçilmektedir. Çünkü bunda kısa vadede daha az risk vardır. Ciddi reflüsü olan çocuklarda cerrahi tedaviye karar verilir. Profilaktik antibiyotik kullanmaya rağmen oluşan enfeksiyonlarda böbrek hasarı riski yüksektir ve bunları önlemek zor olabileceğinden bunlarda cerrahi tavsiye edilir. 

Derece V reflülü çocuklarda cerrahi tedavi tavsiye edilmektedir. Çünkü bunların kendiliğinden düzelme şansları yoktur. 

Cerrahi tedavi kızlarda erkeklerden daha fazla tavsiye edilmektedir. Çünkü kızlarda üriner enfeksiyon oluşma riski daha yüksektir. 

Bunlardan başka çocuğun cerrahiye uygun aday olup olmadığı, sağlık problemleri, antibiyotikleri tolere edip edemeyeceği, maddi ve diğer sosyal faktörler de göz önünde tutulmalıdır. 

Medikal veya cerrahi tedaviye karar verirken ailenin görüşü de önemlidir. Aileler tedavinin maliyeti, yaşayabileceği sıkıntılar, doktorlarını ne sıklıkla ziyaret edeceği ve hangi testler ile takip edileceği konusunda aydınlatılmalıdır. Ailenin şahsi görüşlerini tedavi şeklini seçerken mutlaka almalıdır.